36 traning rehabilitering

36. Träning och rehabilitering vid POTS#

OBS: Medicinsk disclaimer: Innehållet är en forskningssammanställning för utbildningssyfte. Alla träningsprogram bör anpassas individuellt i samråd med sjukvård, särskilt vid svår POTS eller komorbiditet.

Träning är sedan länge en av de mest evidensbaserade icke-farmakologiska behandlingarna vid POTS. Det är också en av de mest missförstådda: intensiva träningsprotokoll som fungerar för en grupp patienter kan vara skadliga för en annan. Ny forskning 2024–2025 har klargjort dessa distinktioner och stärkt rekommendationen om ett individualiserat träningsupplägg.

36.1 Varför träning hjälper vid POTS#

Mekanismerna bakom träningens effekt vid POTS är välkänd:

Stärkt venös pump: Ökad benmuskelmassa förbättrar venöst återflöde och motverkar poolning
Ökad blodvolym: Regelbunden aerob träning ökar plasmavolym, vilket motverkar den hypovolemi som är vanlig vid POTS
Förbättrad autonom tonus: Uthållighetsträning ökar vagal tonus och minskar sympatisk överaktivitet
Förbättrat kardiorespiratoriskt svar: VO₂max-ökning ger bättre ortostatisk tolerans
Dekonditioneringsbrytning: POTS leder till dekonditionering; träning bryter denna cirkel

36.2 Etablerade träningsprotokoll#

Dallas/Levine-protokollet#

Det ursprungliga och mest citerade protokollet, utvecklat av Dr Benjamin Levine vid Institute for Exercise and Environmental Medicine i Dallas, Texas. Kallas ibland "Levine-protokollet" eller "Dallas-protokollet" – distinktionen är negligerbar.

Struktur:

Fas	Duration	Träningsform	Mål
1	Månader 1–3	Enbart horisontell: roddmaskin, liggcykel, simning	30 min, 3×/vecka
2	Månader 3–6	Gradvis upprätt: cykel, promenad tillkommer	Ökad duration/intensitet
3	Månad 6+	Underhållsfas: kombination aerob + styrka	Individuell

Evidens: En prospektiv studie med 103 POTS-patienter som fullföljde protokollet visade att 71 % inte längre uppfyllde diagnostiska kriterier efter tre månader, med förbättringar i ortostatisk tolerans, VO₂max och hjärtfrekvensrespons vid tilt-test.

Begränsningar: - Nästan 60 % av enrollerade patienter klarade inte att fullfölja protokollet - Studier exkluderade typiskt patienter med ME/CFS, hEDS och MCAS – de vanligaste komorbiditeterna vid POTS i klinisk population

CHOP-protokollet (Children's Hospital of Philadelphia)#

Pediatrisk variant anpassad för barn och ungdomar:

Startar med 20 min lågintensiv horisontell träning
Progression en gång per vecka om barnet är symtomfritt under föregående vecka
Fokus på säker upptrappning utan att orsaka symtomförsämring
Aktivt skolsamarbete: återintegrering i ordinarie skolaktivitet parallellt med träningsprogram

Individualiserat program (rekommenderat 2024–2025)#

En genomgripande JCM-översikt (2024) argumenterade för att individualiserade träningsupplägg bör ersätta standardprotokoll för de flesta POTS-patienter:

Patienter med ME/CFS-komorbiditet eller post-exertional malaise (PEM) ska inte genomföra intensiv aerob träning
Lågintensiv rörelse (promenader, lätt rörlighetsträning, vatten-aerobics) kan introduceras utan att provocera PEM
Fjärrleverade, fysioterapist-ledda individuella program visade god genomförbarhet och säkerhet
Styrketräning för vadmuskler och benmuskler förbättrar den venösa pumpen och är ofta säkrare för svårt drabbade patienter

36.3 Evidens 2024–2025#

Systematisk översikt (Frontiers in Neurology, 2025): Cortez et al. summerade träningsevidensen vid POTS och konstaterade: - Befintlig evidens stöder träning som gynnsamt för hjärtkärlfunktion och livskvalitet - Studier på symtombörda och daglig funktion – inklusive för patienter med komorbiditet – saknas nästan helt - Metodologisk risk för bias bedömdes som måttlig till hög i nästan alla studier - Metaanalys var ej möjlig på grund av heterogenitet i studierna

Post-COVID POTS: genomförbarhetsstudie (Scientific Reports, 2024): En nordisk studie undersökte individuellt anpassad träning hos 26 patienter med post-COVID POTS: - 81 % kvinnor, medianålder 41 år - 12 veckors program: uthållighetstraining och styrketraining med progression, veckovis stöd av fysioterapeut - 76 % följsamhet till träningsordination; 96 % fullföljde studien - Förbättringar i symtombörda, psykologisk funktion och fysisk kapacitet - Slutsats: individualiserad träning är genomförbar och säker vid post-COVID POTS

Nytt RCT-protokoll (2025): Ett protokoll för en randomiserad crossover-studie för ett 16-veckorigt strukturerat träningsprogram i klinisk öppenvård publicerades 2025. Fullständiga resultat avvaktas.

36.4 Kliniska rekommendationer#

Patientgrupp	Rekommenderat program
POTS utan ME/CFS eller PEM	Dallas/Levine-protokollet (horisontell → upprätt progression, 3–6 månader)
POTS med ME/CFS-komorbiditet eller PEM	Individualiserat lågintensivt program med fysioterapeut; undvik intensiv aerob träning
Barn och ungdomar	CHOP-protokollet eller liknande pediatrisk anpassning; noggrann progression
Post-COVID POTS	Individualiserat program; progressiv uthållighetstraining är genomförbart och säkert
Svårt/sängbundet POTS	Börja med isometriska övningar, benrörelser liggande; fysioterapeut nödvändig

Praktiska råd: - Börja alltid horisontellt och progress mot upprätt positioner - Mät hjärtfrekvens under träning; undvik att nå symtomgränsen - Starta med 3 tillfällen per vecka; mer frekvens är sällan bättre initialt - Avbryt och konsultera läkare vid kraftig symtomförsämring - Kombination med saltintag och vätskeintag före träning kan förbättra toleransen - Stödstrumpor under träning rekommenderas generellt

36.5 Träning och barn/ungdomar#

Träning är en hörnsten i behandlingen av pediatrisk POTS. Barn och ungdomar tolererar generellt träningsinterventioner väl, men anpassning krävs:

Skolfrånvaro är ett problem vid pediatrisk POTS; träningsprogram bör koordineras med skolplan
Gradvis återgång till skolgymnastik och fysisk aktivitet bör vara ett behandlingsmål
Simning är ofta det bästa startträningssättet: horisontell position, kylande vatten, helkroppsrörelse
Föräldrar och lärare behöver utbildas om sjukdomen för att undvika missförstånd

36.6 Träning vid komorbiditet – särskilda överväganden#

ME/CFS-komorbiditet: Post-exertional malaise (PEM) – symtomförsämring 12–48 h efter ansträngning – är ett hallmarkkriterie för ME/CFS och kontraindicerar intensiv aerob träning. Patienter med POTS + ME/CFS bör: - Identifiera och hålla sig under sin "energitröskel" (pacingstrategier) - Använda pulsmätare för att undvika anaerob tröskel - Prioritera lågintensiva rörelser (stretching, promenader under 15 min)

hEDS-komorbiditet: Hypermobilt Ehlers-Danlos Syndrom ökar instabilitetsrisken: - Undvik hög-impact-aktiviteter och överbelastning av leder - Fokusera på stabiliserings- och proprioceptionsövningar - Kontra: vattengym, pilates (modifierat), cykel med stöd

MCAS-komorbiditet: Träning kan provocera mastcellsdegranulering: - Träna i svalt miljö; undvik hög värme - Förmedicinera med antihistaminer vid behov - Starta lågintensivt och notera mastcellsreaktioner

Pågående frågor#

Saknas: direkta head-to-head RCT-jämförelser mellan träningsprotokoll
Saknas: studier på POTS-patienter med ME/CFS/hEDS i träningsinterventioner
Optimalt träningsformat (kontakt, hembaserat, fjärrbaserat) är ej fastställt via RCT
Träningens effekt på POTS-biomarkörer (NE, copeptin, HRV) är otillräckligt studerad
Minsta effektiva dos för träning vid POTS saknar randomiserad evidens