Gå till innehållet

Perioperativ

OBS: Kräver specialistbedömning. Innehållet nedan ersätter inte bedömning av specialist i anestesiologi – helst med erfarenhet av patienter med autonom dysfunktion. Anestesimedel kan utlösa svår hemodynamisk instabilitet hos POTS-patienter, och rekommendationerna här bygger på fallserier (n ≤ 13) och expertutlåtanden – inga prospektiva riktlinjer finns ännu. Alla preoperativa justeringar av POTS-mediciner ska göras i samråd mellan behandlande läkare och anestesiolog. Diskutera alltid diagnosen i förväg med tandvårdsteam, anestesiolog och kirurg.

Kapitel 39: Perioperativ hantering vid POTS – anestesi, kirurgi och tandvård#

För dig som patient inför operation eller tandvård

  • Varför det här är viktigt: POTS-patienter har ökad risk för hemodynamisk instabilitet under narkos och postoperativt. Många narkosläkare och tandläkare saknar erfarenhet av POTS, så du kan behöva tillföra informationen själv.
  • Vad du kan göra nu:
    1. Ta upp POTS-diagnosen i förväg — senast vid anestesibedömning, helst tidigare. Inte först på operationsdagen.
    2. Be att kapitlet (eller en utskriven patient-version) får vidarebefordras till narkosläkaren.
    3. Fråga om preoperativ vätsketillförsel (normalt saltlösning eller Ringer, 500–1000 ml innan induktion) — det är en enkel åtgärd med stor effekt.
  • Vad du kan be narkosläkaren om: invasiv blodtrycksmätning, långsam induktion, undvikande av histamin-frisättande läkemedel (särskilt om du även har MCAS). Läkemedel att undvika eller doseras extra försiktigt finns i kapitlet nedan.
  • Vanligaste missförstånden: "POTS är bara takykardi, det spelar ingen roll vid narkos", "vi brukar inte göra något speciellt". Fallserier visar motsatsen.
  • När det är akut: efter ingrepp — långdragen yrsel, oförmåga att stå, bröstsmärta eller andnöd utöver vanlig postoperativ återhämtning → kontakt med vården.
  • Läs vidare: POTS-grunden · Farmakologi · Triaden POTS + EDS + MCAS om du även har MCAS

POTS-patienter löper ökad risk för hemodynamisk instabilitet under narkos och i den postoperativa fasen (Kanjwal 2012 [P], n = 13; Gall 2010 [P], fallrapport; Rodgers 2021 [P], fallrapport vid hEDS-POTS). Trots detta saknas dedikerade perioperativa riktlinjer – kunskapen bygger på fallserier (n ≤ 13) och expertutlåtanden (Cowan 2018 [S]).

39.1 Preoperativ förberedelse#

Den centrala preoperativa risken är dehydrering [P] (Kanjwal 2012). Rutinmässig fasta (NPO) före anestesi förvärrar den hypovolemi som redan är ett kärnsymtom vid POTS.

Rekommendationer:

  • IV NaCl 0,9 % (1–2 liter) under 1–2 timmar före induktion [OFF-LABEL VANLIG] – utbredd klinisk praxis; stöd i fallserier men ingen RCT [S].
  • Fortsätt POTS-mediciner fram till operationsdagen: betablockerare, midodrin, ivabradin och fludrokortison bör enligt tillgänglig perioperativ litteratur inte sättas ut [OFF-LABEL VANLIG] [S] (Cowan 2018; Kanjwal 2012 [P] n = 13) – abrupt utsättning kan förvärra ortostatisk instabilitet.
  • Midodrin [OFF-LABEL VANLIG] kan ges i liggande ställning preoperativt – effekt efter ~30 minuter.
  • Identifiera POTS-subtyp: hyperadrenerg vs. hypovolemisk/neuropatisk kräver olika anestesistrategier [S] (Cowan 2018; Kanjwal 2012 [P]).
  • Vid hEDS-komorbiditet: beakta ökad risk för ledluxation vid positionering och endotrakeal intubation [P] (Rodgers 2021).

39.2 Anestesiologiska överväganden#

Det grundläggande problemet vid POTS under narkos är att det autonoma nervsystemet inte kan kompensera anestesimedlens vasodilatatoriska och kardiodepressiva effekter [S] (Cowan 2018).

Läkemedel att undvika (rekommendationerna nedan är genomgående [OFF-LABEL VANLIG] – expertbaserade, inte riktlinjestödda):

Läkemedel Anledning Evidens
Ketamin Sympatikusstimulering → takykardi och hyperadrenerg kris [S] Cowan 2018
Pankuronium Vagolytisk effekt → takykardi [S] Cowan 2018
Glykopyrrolat Antikolinerg → takykardi [S] Cowan 2018
Desfluran Sympatisk stimulering; kontraindicerad vid hyperadrenerg POTS [S] Cowan 2018
Succinylkolin Försiktighet vid muskelatrofi/immobilitet (hyperkalemirisk) [S] Cowan 2018

Rekommenderade alternativ:

  • Etomidat [OFF-LABEL VANLIG] vid induktion – minimal hemodynamisk påverkan; beskrivs i fallserier (Kanjwal 2012 [P]; Gall 2010 [P]) som det mest försiktiga induktionsmedlet vid POTS.
  • Propofol [OFF-LABEL VANLIG] – kan användas men kräver långsam titrerande induktion (dosberoende vasodilation) [S].
  • Sevofluran [OFF-LABEL VANLIG] framför desfluran för underhållsanestesi [S] (Cowan 2018).
  • Rokuronium eller cisatrakurium [OFF-LABEL VANLIG] framför pankuronium som muskelrelaxans [S].

Monitorering och åtgärder:

  • Invasiv blodtrycksmätning (artärkateter) [OFF-LABEL VANLIG] rekommenderas vid ingrepp >30 minuter [S] (Cowan 2018).
  • Sekventiell benkompression (SCD) [ETABLERAD] generellt (standard kirurgisk trombosprofylax) – har i POTS-kontext rapporterats motverka venös poolning [P] (Kanjwal 2012 n = 13, hemodynamisk observation, inte RCT-prövad för POTS-specifik effekt).
  • GI-dysmotilitet vid POTS (se kap. 34) motiverar rapid sequence induction [ETABLERAD] vid aspirationsrisk (standard indikation).
  • Vasoaktiva läkemedel (fenylefrin, noradrenalin) ska finnas tillgängliga [S].

39.3 Postoperativ vård#

  • Utökad övervakning i uppvakningsrummet med ortostatisk vitalparametermätning [OFF-LABEL VANLIG] [S].
  • Tidig mobilisering [ETABLERAD] – undvik sängläge som förvärrar dekonditionering (allmän kirurgisk princip, stark evidens för ERAS-protokoll; extrapolering till POTS specifikt är rimlig men ej RCT-prövad).
  • Fortsätt IV-vätska tills oralt intag är tillräckligt [OFF-LABEL VANLIG] [S].
  • Återinsätt POTS-mediciner per os så snart möjligt [OFF-LABEL VANLIG] [S].
  • Observera att postoperativ illamående/kräkningar kan förvärra dehydrering och POTS-symtom – aktiv antiemetisk profylax rekommenderas [ETABLERAD] (standard ERAS).

39.4 Tandvård och dagkirurgi#

Även mindre ingrepp som tandvård kan orsaka hemodynamisk instabilitet [S] (Sommerville 2018):

  • Undvik lång tid i tandläkarstol utan paus; erbjud vatten och salttabletter [OFF-LABEL VANLIG] [S].
  • Halvliggande ställning [OFF-LABEL VANLIG] är bättre tolererad än helt bakåtlutad position [S].
  • Lokalanestesi med adrenalin bör användas med försiktighet vid hyperadrenerg POTS [OFF-LABEL VANLIG] – risk för utlöst takykardi/hypertensiv respons [S].
  • Informera tandvårdsteamet om diagnosen i förväg [G] (allmän god vårdpraxis).

39.4a Poliklinisk sedation vid koloskopi och andra minor-procedurer — Yumuşak Ergin 2025#

Bokens tidigare perioperativa material bygger huvudsakligen på fallserier och expertöversikter för generell anestesi och kirurgi (Kanjwal 2012 [P] n = 13; Cowan 2018 [S]). En parallell och kliniskt viktig lucka gäller mindre polikliniska procedurer under sedation — särskilt koloskopi, som är en av de vanligaste polikliniska procedurerna i svensk vård (screening­program för kolorektalcancer, diagnostisk utredning, uppföljning efter polyektomi).

Yumuşak Ergin G, Ergin M, Özçelik M. 2025 [P] — Incidence and Risk Factors of Orthostatic Hypotension and Postural Tachycardia Following Sedated Colonoscopy: A Prospective Observational Study. Diagnostics 15(23):3009 (doi:10.3390/diagnostics15233009, PMC12691280, öppen tillgång). Kırıkkale University, Turkiet. Första prospektiva studien specifikt på koloskopi-inducerad OH/POTS.

Design och kohort:

  • Prospektiv single-center observationsstudie, n = 76 vuxna 18–80 år, ASA I–III, augusti–november 2024.
  • Fentanyl 1 µg/kg + propofol 1–2 mg/kg induktion; underhållsbolus propofol 0,5 mg/kg vid behov.
  • Fast vätsketillförsel 250 ml 0,9 % NaCl (ingen individualisering — författarnas explicit angivna metodologiska begränsning).
  • Exklusion: patienter med känd OH eller ortostatisk yrsel/synkope — dvs. förbestående POTS/OH-patienter är inte representerade.
  • Ortostatisk mätning i PACU efter Modified Aldrete Score ≥ 9 (~15–20 min efter propofol-avslut): sittande 3 min → stående med BT/HR-mätning inom 3 min.
  • OH-definition: SBP-fall ≥ 20 mmHg eller DBP-fall ≥ 10 mmHg (Consensus 2011); postural takykardi: HR-ökning ≥ 30 bpm eller absolut HR ≥ 120 bpm.

Kärnfynd:

  • Post-procedural OH och/eller postural takykardi hos 23,7 % (18/76; 95 % KI 14,1–33,3 %).
  • OH ensam 18,4 % (14/76); postural takykardi ensam 11,8 % (9/76); OH + takykardi 5.
  • OI-symtom (yrsel, illamående, dimsyn) hos 18,4 % (14/76).
  • Ålder som riskfaktor: symtomatiska 42,7 ± 15,4 år vs asymtomatiska 54 ± 13,9 år (p = 0,009) — yngre patienter mer symtomatiska.
  • Kvinnligt kön: OI-symtom mer frekventa hos kvinnor (p = 0,046).
  • Preoperativt DBP: signifikant högre hos OH-utvecklare (p = 0,022; Cohen's d = 0,34, liten-till-måttlig effekt).
  • Ingen association med SBP, HR, koronarsjukdom, diabetes, hypertoni, eller specifika antihypertensiva klasser (betablockerare, ACEi/ARB, kalciumantagonister, diuretika) — kliniskt viktigt negativt fynd mot den utbredda hypotesen att pågående antihypertensiva ökar post-sedation OH-risk.
  • Objektiv-subjektiv-diskordans: 14/18 (78 %) med dokumenterad OH var asymtomatiska. Konvergent med bokens position (kap. 8.6b, 32.6.4) att objektiv hemodynamisk mätning och rapporterade symtom inte är utbytbara.

Kritiska begränsningar (viktiga för klinisk tolkning):

  • Single-center Turkiet; fasta ~15 h dokumenterad avvikelse från riktlinjer (klar vätska upp till 2 h enligt ASA/SFAI).
  • Ingen preoperativ ortostatisk baseline (går ej att avgöra om post-sedation OH är nyuppkommen eller preexisterande men okänd).
  • Ingen multivariabel regression — endast univariata associationer utan konfundering-korrektion.
  • Studiens "POTS"-definition är akut post-sedation postural takykardi, inte formell POTS-diagnos (som kräver kroniska symtom ≥ 3 mån per Sheldon 2015 HRS [G]). Terminologin ska inte förväxlas med kronisk POTS-diagnos.
  • MDPI Diagnostics är peer-reviewed men snabbtidskrift-modell — bör kompletteras med konvergent primärstöd innan stark klinisk rekommendation dras.
  • Förbestående POTS/OH-patienter exkluderade → risken hos denna grupp är sannolikt högre men inte kvantifierad i studien.

Svensk implementeringsprincip (baserad på Yumuşak Ergin 2025 + generell perioperativ konsensus):

  1. Supervised klar vätska upp till 2 h före koloskopi och andra polikliniska sedations­procedurer [ETABLERAD] (i enlighet med ASA och SFAI riktlinjer; Yumuşak Ergin 2025 dokumenterade avvikelse ~15 h fasta som modifierbar riskfaktor).
  2. Individualiserad IV-vätskeersättning [SPEKULATIV] — Yumuşak Ergin 2025 gav samtliga patienter en fast dos (250 ml 0,9 % NaCl) utan jämförelsearm och kan därför inte visa att just den volymen var otillräcklig; författarna flaggar själva avsaknaden av individualisering som en metodologisk begränsning (se ovan). Ingen specifik ml/kg/h-dosering är källbelagd för denna population, och modern perioperativ litteratur ifrågasätter dessutom rutinmässig fastedeficit-ersättning som princip. Vätsketillförsel bör därför individualiseras av ansvarig anestesiolog snarare än ges enligt en fast formel.
  3. PACU-ortostatisk kontroll före hemgång [EXPERIMENTELL] som rutin — 3 min sittande + 3 min stående med BT/HR-mätning innan patienten går ut från enheten. Yumuşak Ergin 2025 rekommenderar detta explicit i sina Conclusions.
  4. Skärpt uppmärksamhet på yngre kvinnor — den demografiska grupp där risken är högst. Även om post-sedation OI-symtom oftast är transient (minuter till timmar), motiverar 23,7 %-incidensen förhöjd observation.
  5. Extrapolerings­princip för förbestående POTS/OH-patienter [SPEKULATIV]: eftersom Yumuşak Ergin 2025 exkluderade dessa patienter är risken hos POTS/OH-patienter sannolikt högre än 23,7 %. Preoperativ IV-vätska enligt 39.1, fortsatt POTS-medicinering, och supervised gradvis mobilisering före hemgång bör tillämpas även vid koloskopi och andra "minor" procedurer.
  6. Modified Aldrete Score räcker inte som enda utskrivningskriterium — Aldrete ≥ 9 inkluderar inte ortostatisk komponent, vilket förklarar varför objektiv OH kan finnas trots att patienten "verkar återhämtad".

Konvergens med bokens etablerade positioner:

  • Yngre + kvinnor som riskgrupp — konvergent med kap. 3 (POTS-demografi), kap. 5 (pediatrisk POTS), kap. 14 (könsbias), kap. 29 (könsskillnader).
  • Objektiv-subjektiv-mismatch — konvergent med kap. 8.6b (Sicard 2025 post-koncussion), kap. 32.6.4 (LC-POTS-mismatchen).
  • Dehydrering + fasta som modifierbar riskfaktor — konvergent med kap. 22 (nutrition) och kap. 39.1 (preoperativ förberedelse).

Yumuşak Ergin 2025 fyller genuint ny lucka: även "minor" polikliniska procedurer under sedation kan utlösa OH/postural takykardi hos tidigare autonomt-friska personer i ~1 av 4 fall. Detta bör påverka svensk endoskopi-PACU-praxis och stärker argumentet för att förbestående POTS/OH-patienter behöver särskild uppmärksamhet även vid koloskopi.

39.5 Sammanfattning för patient och vårdgivare#

En studie av 13 POTS-patienter under generell anestesi (Kanjwal 2012 [P]) visade att tre (23 %) utvecklade ihållande intraoperativ hemodynamisk instabilitet. Inga allvarliga komplikationer uppstod postoperativt. Observera statistisk begränsning: n = 13 är otillräckligt för att säkert skatta verklig komplikationsfrekvens – 95 %-konfidensintervallet sträcker sig från cirka 5 % till 54 %. Slutsatsen att POTS-patienter kan genomgå kirurgi säkert med anpassad perioperativ planering är klinisk konsensus [S], inte RCT-bevisad.

Pågående frågor#

  • Prospektiva studier av perioperativa utfall vid POTS saknas helt [P] (ingen RCT identifierad i systematiska sökningar 2018–2026).
  • Ingen konsensusriktlinje existerar; alla rekommendationer baseras på fallserier (n ≤ 13) och expertutlåtanden [S].
  • Oklart om regionalanestesi (spinal, epidural) är säkrare eller mer riskfyllt vid POTS – den sympatikusblockad som spinalanestesi ger kan orsaka svår hypotension [S]. Motsatta enskilda rapporter finns (obstetrisk epidural hos gravida POTS-patienter, se kap. 19).
  • Pediatrisk perioperativ hantering: fallrapporter (Gall 2010 [P] hos 16-åring) och Sommerville 2018 [S] föreslår att vuxna anestesiologiska principer extrapoleras, men inga pediatriska-specifika RCT:er eller fallserier (n > 5) finns publicerade 2026.

Källor: - [222] POTS and general anesthesia: a series of 13 cases (Journal of Clinical Anesthesia, 2012) - [223] Perioperative care of an adolescent with POTS (Paediatric Anaesthesia, 2010) - [224] Perioperative management of EDS type III with POTS (Cureus, 2021) - [225] Surgical and dental considerations in POTS patients (Autonomic Neuroscience, 2018) - [S135-1] Yumuşak Ergin G, Ergin M, Özçelik M. Incidence and Risk Factors of Orthostatic Hypotension and Postural Tachycardia Following Sedated Colonoscopy: A Prospective Observational Study. Diagnostics 2025;15(23):3009. doi:10.3390/diagnostics15233009 [P]

Senast uppdaterad: 2026-08-09
Detta kapitel har inte formellt medicinskt granskats efter senaste uppdateringen.